為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗“探照燈”作用，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，按照《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)療保障基金飛行檢查。
2023年國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查今天在貴州畢節(jié)市正式啟動(dòng)。
飛行檢查主要針對(duì)三個(gè)方面內(nèi)容。
一、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過(guò)程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。重點(diǎn)聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域。
二、對(duì)零售藥店。包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品進(jìn)銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。
三、檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報(bào)的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。
國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，截至2023年6月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)357.9萬(wàn)家次，處理170.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金835億元。
國(guó)家醫(yī)保局介紹，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。全國(guó)納入醫(yī)保監(jiān)管兩定機(jī)構(gòu)超過(guò)95萬(wàn)家，目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬(wàn)人次，最高日結(jié)算量約為3476萬(wàn)人次。面對(duì)這么多的監(jiān)管對(duì)象和醫(yī)保基金使用行為，國(guó)家醫(yī)保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。
一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專項(xiàng)整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。
二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。通過(guò)智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國(guó)通過(guò)智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。
三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。國(guó)家醫(yī)保局始終致力于營(yíng)造全社會(huì)共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。2018年以來(lái)，僅國(guó)家醫(yī)保局接到的各類舉報(bào)投訴線索就達(dá)到3.6萬(wàn)余件，全國(guó)根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元，全國(guó)累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約719萬(wàn)元。同時(shí)注重典型案例的曝光，截至今年6月，全國(guó)累計(jì)曝光典型案例達(dá)到26.7萬(wàn)例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號(hào)，取得了很好的警示震懾作用。（記者 張萍 怡哲）