“新平臺上線后，不但省去了醫(yī)生來回查找資料、患者反復檢查等諸多環(huán)節(jié)，而且患者的診療、用藥等信息一目了然，避免了多開藥、開多藥、無關(guān)檢查，在為患者節(jié)約費用的同時，也為國家節(jié)省了醫(yī)保支出。”全椒縣人民醫(yī)院慢性病門診主任醫(yī)師劉垚口中所說的新平臺，是今年7月上線使用的全椒縣慢性病醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。
新平臺是全椒縣創(chuàng)新模式維護醫(yī)保基金安全的務(wù)實舉措之一。一直以來，該縣把加強醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，不斷創(chuàng)新方式推進監(jiān)管制度化、智能化、常態(tài)化，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。該縣醫(yī)保局成立三年來，共追繳違規(guī)醫(yī)保基金近2000萬元，行政罰款200多萬元，解除和暫停醫(yī)保結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)百余家次，真正做到將醫(yī)療保障基金使用的安全網(wǎng)越織越密，切實管住、用好老百姓的“看病錢”“救命錢”。
智能監(jiān)控，當好基金“好管家”
“藥物開什么、藥量開多少，這些問題只能通過詢問的方式問患者。”劉垚說，全省慢性病用藥目錄內(nèi)容多、更新快，而且沒有診療目錄，再加上醫(yī)療機構(gòu)之間信息不聯(lián)通，在平時的慢性病門診工作中，要和患者解釋用藥、診療目錄情況。監(jiān)控系統(tǒng)上線后，上一次開藥時間、用藥量、藥還剩多少等信息平臺上全部都有，和患者的溝通順暢了，工作效率也提高了。
管住、用好醫(yī)保基金，提高基金使用效率，需要不斷探索新模式、新辦法。為此，今年該縣啟動了慢性病醫(yī)保智能監(jiān)控平臺建設(shè)，7月起在全縣所有具備慢性病診治資質(zhì)17家醫(yī)療機構(gòu)正式運行，目前已實現(xiàn)縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)慢性病診療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。
“該平臺還可以監(jiān)控慢性病診療過程中的違規(guī)行為，包括超量開藥、目錄外用藥、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)用藥、過度檢查檢驗等。”全椒縣醫(yī)保局基金監(jiān)管股負責人梅勇告訴記者，通過開展事前提醒、事中監(jiān)控、事后復核的方式，實現(xiàn)慢性病診療全程管控，進一步規(guī)范慢性病診療行為。
通過4個月運行，截至10月底，與去年同期相比，在慢性病患者增加7%的情況下，該縣醫(yī)保總費用減少186.7萬元、降幅7%，醫(yī)保基金支出減少124.48萬元、降幅8%，報銷次均費用減少65元、降幅11%，實現(xiàn)了醫(yī)保基金得節(jié)約、醫(yī)療行為得規(guī)范、參保群眾得實惠。
強化監(jiān)管，守護群眾“救命錢”
在梅勇的辦公桌上，有一份《滁州華佗中醫(yī)院違規(guī)醫(yī)保報銷明細表》，里面涉及15名患者，病情以慢性病為主，醫(yī)保報銷費用近4.2萬元。令人意外的是，這些患者均為全椒縣“五保戶”。“15人中9人沒有住院指征，也就是說沒有必要住院治療。”梅勇告訴記者，這是他們在開展日常檢查時發(fā)現(xiàn)的問題，最終追繳回醫(yī)保基金2.9萬元。
據(jù)了解，縣醫(yī)保局一直以來加強監(jiān)督檢查，不斷壓實監(jiān)管責任，大力推進醫(yī)保基金法治化、專業(yè)化、常態(tài)化監(jiān)管，全力守護人民群眾“救命錢”。在法治化監(jiān)管上，從規(guī)范執(zhí)法入手，落實“陽光執(zhí)法”，推行“痕跡化”記錄，通過文字、音像等方式，對立案、調(diào)查、取證、審查、決定、送達、執(zhí)行等執(zhí)法活動進行記錄并歸檔，實現(xiàn)執(zhí)法行為的全過程留痕和可回溯管理。在專業(yè)化監(jiān)管上，開展專項治理，定期進行病歷評審，請第三方就住院指征、DRG診斷規(guī)范性和診療收費情況進行評審。在常態(tài)化監(jiān)管上，實行現(xiàn)場稽核、自查自糾和專項檢查“三個全覆蓋”，對監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題及時跟進，依法依規(guī)處罰到位并督導整改。
“通過基金監(jiān)管、以查促改，相當于對醫(yī)院收治、用藥、檢查、治療和收費行為一次全面‘體檢’，對凈化醫(yī)療市場、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為起到了至關(guān)重要的作用。”全椒縣人民醫(yī)院副院長陳紅表示。
多方發(fā)力，織密監(jiān)管“安全網(wǎng)”
今年8月，縣醫(yī)保監(jiān)管中心接到縣人民法院移交材料稱，全椒縣朱女士因意外傷害在醫(yī)院治療花費2.3萬余元，當時按照意外傷害無他方責任，醫(yī)保報銷了1.7萬余元。但交警部門事故認定書中明確界定，意外傷害個人責任為50%，因此按照相關(guān)規(guī)定，只能報銷近一半費用。通過對朱女士下達追繳通知書，現(xiàn)已追回違規(guī)醫(yī)保報款。
該縣醫(yī)保局加強與職能部門合作，著手建立了醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制。“與部門建立聯(lián)動機制，就是強化事前、事中監(jiān)管，全面監(jiān)控騙保行為，根本目的就是為了不讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉’。”梅勇說，騙保方式再隱蔽，也逃不過技術(shù)的火眼金睛，更逃不過部門聯(lián)動機制，“一案多查、一案多處”局面的形成，加大了違法成本，對欺詐騙保行為形成了極大的震懾。
除了加強部門聯(lián)動之外，該縣醫(yī)保部門還采取購買第三方服務(wù)的方式，對醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)構(gòu)進行分析篩查，有效識別出每家醫(yī)院的過度檢查、藥物濫用、過度治療等違規(guī)問題。“我們開展的病例第三方評審、針對性專項檢查等，一方面可以有效防止‘小病大治’，另一方面可以篩查出普通患者難以發(fā)現(xiàn)的重復收費、變相收費等違規(guī)現(xiàn)象，最終還是讓參保群眾獲得更多實惠。”梅勇說，今年在對開展血液透析治療的3家醫(yī)療機構(gòu)進行檢查中發(fā)現(xiàn)，存在違規(guī)收取透析費用的現(xiàn)象，共計發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費16.6萬元，醫(yī)保基金已全部追繳，群眾多支付的醫(yī)藥費也全部退還。
梅勇表示，醫(yī)保部門通過廣泛宣傳、專項整治、部門協(xié)同、智能監(jiān)管、建章立制等各種手段有效提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管水平，表面上看是為了防止醫(yī)療保障基金不當流失，但深層次意義則是營造一種社會氛圍，形成政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的約束機制，從而進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金合理使用。