8月29日
安徽省基本醫療保險省級統籌實施意見
公開征求意見
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安徽省基本醫療保險省級統籌實施意見
（征求意見稿）
為加快推進基本醫療保險省級統籌，根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》要求，結合我省實際，現就基本醫療保險（以下簡稱“基本醫保”）省級統籌工作提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，立足新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深化醫藥衛生體制改革，推動建立以制度政策全省統一為核心、醫保基金省級調劑為保障、信息化標準化建設為支撐的基本醫保省級統籌機制，努力建設公平醫保，不斷提升醫保治理現代化水平，增強廣大參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
1.堅持政策統一，公平普惠。統一全省職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）待遇保障政策和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）待遇保障政策，全面落實醫療保障待遇清單制度。堅持籌資政策和待遇保障協同、收支責任和統籌權益相一致。
2.堅持基金調劑，風險均衡。建立基本醫保省級調劑金制度，合理均衡各地醫保基金收支壓力和風險，提高基金使用效率和抗風險能力，保證基金的可持續性。明晰省、市、縣級政府職責，強化各級政府基本醫保管理的主體責任。
3.堅持支付高效，標準統一。統一基本醫保支付范圍，深化醫保支付方式改革，進一步發揮醫保支付杠桿作用，提高基金使用效率。統一醫保信息系統平臺，優化醫保公共服務，為實現管理決策科學化、醫保服務均等化、基金監管規范化提供有力支撐。
二、重點任務
（一）統一參保范圍
本省境內用人單位及職工應當參加職工醫保，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。除應參加職工醫保的人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民參加居民醫保。原則上不得重復參保。
（二）統一籌資管理
職工醫保費按月繳納，用人單位按本單位上年度全部職工工資總額7%左右的比例（含生育保險）繳納職工醫保費，個人按照本人上年度月平均工資2%的比例繳納職工醫保費。職工本人上年度月平均工資低于全省上年度城鎮單位就業人員月平均工資60%的，按60%計繳；高于300%的，按300%計繳。參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限逐步過渡到男職工滿30年、女職工滿25年，退休后不再繳納職工醫保費。具體累計繳費年限未達到規定的，可繼續繳費至規定年限，或按退休時的繳費基數一次性繳費至規定年限。累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限，法定退休年齡按照基本養老保險有關規定執行，視同繳費年限按照國家有關規定執行。職工醫保籌資政策由省醫保部門會同財政、稅務等部門另行制定。
居民醫保實行按年集中參保繳費，原則上每年12月31日前完成次年居民醫保繳費，外出務工、就學等人員繳費期可延遲到次年2月底。新生兒實行“落地”參保政策。特困人員、低保對象等救助對象參加居民醫保的個人繳費部分按規定享受分類資助。居民醫保繳費標準由省醫保部門會同財政、稅務等部門根據國家規定和全省居民醫保基金的收支情況合理確定。
（三）統一保障待遇
職工醫保參保人員原則上自用人單位為其辦理參保登記并按規定繳費的次月起享受職工醫保待遇。靈活就業人員首次辦理參保登記的，按規定繳費滿3個月后享受職工醫保待遇。居民醫保待遇按年享受，保障期為1月1日至12月31日。基本醫保關系轉移接續、待遇銜接等按照相關規定執行。
職工醫保、居民醫保住院費用起付標準原則上分別不高于上年度城鎮單位就業人員平均工資、上年度居民人均可支配收入的10%。政策范圍內住院費用支付比例分別穩定在80%、70%左右，不同層級醫療機構間保持5—15個百分點的支付比例差距。職工醫保疊加職工大額醫療費用補助（含職工大病保險）、居民醫保疊加居民大病保險的最高支付限額原則上分別達到上年度職工年平均工資、居民人均可支配收入的6倍左右，并根據經濟社會發展、人民健康需求、基金支撐能力合理調整。統一開展待遇保障政策的探索試點，引導患者在省內就醫、到基層就醫。
推進全省統一的職工醫保門診共濟制度、居民醫保門診統籌制度，原則上，政策范圍內普通門診費用醫保支付比例不低于50%。完善全省統一的門診慢特病病種及待遇。
職工醫保和城鄉居民醫保保障待遇實施方案由省醫保部門會同財政等部門另行制定。
（四）統一基金預算管理
基本醫保基金預算堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫保基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不編制當年赤字預算，不編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫保待遇支出、用于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。
加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續。
（五）統一基金調劑管理
建立基本醫保省級調劑金制度。基本醫保基金實行省對設區的市調劑，設區的市對所屬縣（市、區）統收統支管理。基本醫保省級調劑金，用于均衡全省基本醫保基金風險，調劑解決各地基本醫保基金合理超支等。省級調劑金按職工醫保、居民醫保分別計提，提取比例按照不高于上年度基本醫保統籌基金征繳收入的5%確定，納入省財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。各設區的市除上解的調劑金外，其他結余基金（含歷年、新增結余）留存各市。使用結余基金須報省醫療保障經辦機構備案，并列入設區的市年度基金預算管理。
調劑金一部分直接按照因素法進行分配，均衡基金風險，作為當年各地預算進行使用；另一部分作為各地合理超支的調劑平衡，各設區市當期醫保基金出現合理超支的情況，由調劑金和當地結余基金按一定比例共同負擔；結余基金不足或沒有結余基金的，應由結余基金承擔的基金缺口由各設區市自行解決。具體辦法由省財政部門會同醫保等部門另行制定。
（六）統一醫保支付制度
嚴格落實國家基本醫保目錄，統一全省醫保藥品、診療項目、耗材目錄管理，統一醫保目錄乙類部分的個人先行支付比例。統一建立健全國家談判藥品落地工作機制，建立民族藥品、中藥飲片、醫療機構制劑醫保支付準入退出機制。
完善總額預付管理，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。在實現DRG、DIP支付改革全覆蓋基礎上，研究全省統一住院支付機制。統一推進門診按人頭總額付費支付機制，統一建立健全符合中醫藥特點的醫保支付方式，統一慢性疾病住院按床日付費方式，落實緊密型縣域醫共體醫保基金按人頭總額付費管理等。
（七）統一信息系統管理
按照國家醫保局關于信息系統建設的標準規范，全省統一建設并應用國家（安徽省）醫療保障信息平臺系統，實現與全省醫藥機構互聯互通和信息共享。推進政務服務事項網上辦理，在醫保參保登記、資格核定、待遇支付、基金結算、轉移接續、稽核監控等方面實現“一網通辦”。
依托省公共數據平臺，逐步實現醫療保障部門與公安、民政、鄉村振興、稅務等相關部門以及不同地區之間的信息共享及應用，加強智慧化、一體化數字醫保建設，推進長三角醫療保障協作，提升醫療保障治理能力。加強大數據挖掘和分析，逐步深化大數據在宏觀決策分析、醫保基金監管、醫保業務辦理等工作中的應用，提升大數據支撐能力。
三、實施步驟
（一）第一階段：2022年底前，制定出臺《安徽省基本醫療保險省級統籌實施意見》。出臺統一居民醫保保障待遇方案、統一職工醫保保障待遇政策框架等配套文件，于2023年1月1日起實行。
（二）第二階段：2023年底前，制定出臺基本醫保省級調劑金制度，建立省級調劑金賬戶，歸集居民醫保省級調劑金。制定出臺職工醫保保障待遇方案，于2024年1月1日起實行。
（三）第三階段：2024年6月底前，歸集職工醫保省級調劑金。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各市、縣（市、區）政府要高度重視基本醫保省級統籌工作，充分認識基本醫保省級統籌的重大意義，依托維護醫保基金安全領導小組統籌推動省級統籌改革落實落地。
（二）加強部門協作。醫療保障部門會同財政等部門制定基本醫保及大病保險保障待遇實施方案等具體政策，并根據經濟發展水平、醫保基金運行情況等動態調整。其他部門按職責落實相關工作。
（三）加強宣傳引導。各地各部門堅持正確的輿論導向，主動做好相關政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，正確引導社會預期。建立健全重大風險防范化解機制，積極穩妥處理改革過程中的各項風險隱患，營造良好的輿論氛圍。
（四）加強政策協同。在推進基本醫保省級統籌基礎上，研究推動大病保險與醫療救助省級統籌工作，促進各類醫療保障互補銜接，做好省級統籌與多元醫保體系相銜接。相關政策由省醫療保障部門會同相關部門另行制定。
本意見自2022年 月 日起實施，已印發的文件規定與本意見不一致的，以本意見為準。